Skørbug, empiri og teoretisk insisteren

Medier og mange mennesker gentager ofte, at man skal høre på videnskaben. Men hvad hvis den etablerede videnskab ikke passer med det empiriske billede, man ser? Hvad hvis ’videnskaben’ ikke er internt enig, og der danner sig forskellige skoler, der lægger vægt på forskellige slags argumenter og evidens? Dagens post handler netop om, hvad der sker når observationer fra virkeligheden ikke passer på det mønster, den etablerede teori fortæller man bør se.

Eksemplet, vi fortæller om, er en ganske alvorlig mangelsygdom, der engang var relativt almindelig: Skørbug. Skørbug er en sygdom, der skyldes mangel på vitamin C. Den bliver derfor ofte forårsaget af fejlernæring, ikke mindst når mad skal kunne holde lang tid. Gennem hele middelalderen og senere århundreder var skørbug således et stort problem blandt sømænd i både handelsflåden og militæret, hvor op til halvdelen endte med at dø af skørbug. Det skulle dog ændre sig i 1700-tallet, da den britiske flåde fandt en revolutionerende løsning. Læger i den britiske flåde, der trodsede den daværende teoretiske konsensus i lægevidenskaben og i stedet stolede på, hvad de observerede i virkeligheden, kom til at tegne et gennembrud sammen med at de bidrog til the Royal Navys dominans på verdenshavene.

Den herskende teori på området kunne spores helt tilbage til de gamle grækere, sagde at skørbug var forårsaget af dårlig fordøjelse på grund af den salte mad og skibenes bevægelse på havet. Man forestillede sig, at kombinationen førte til en slags intern forrådnelse, som kunne forhindres med vand med bobler eller svovlsyre opløst i f.eks. rom eller snaps. Selvom der var tidlige indikationer fra portugisiske og engelske kaptajners erfaring, nåede den ikke ret langt og lægerne fastholdt deres teoretiske holdning.

Situationen begyndte først at ændre sig, da den engelske læge James Lind udførte et af verdens første egentlige kliniske eksperimenter. Mens han var kirurg på HMS Salisbury gennemførte han eksperimentet, der klart viste at forbrug af citrusfrugter forhindrer skørbug. I hans bog A Treatise on the Scurvy konkluderede han, at appelsiner og citroner var suverænt de mest effektive midler til at forhindre, at sømænd fik skørbug.

Som sagt var Linds indsigt ikke helt fremmed for mange officerer i flåden, og der skabtes en tradition for at sørge for frisk citrusfrugt eller citron- og limejuice i de fleste af flådens skibe. To begivenheder bidrog til at overbevise folk udenfor flåden, at citrusfrugter var en effektiv måde at bekæmpe et enormt problem. Admiral Rodney ledte en ekspedition til Caribbien i 1780erne, hvor de britiske sømænds generelle helbred viste sig at være en tydelig fordel. Mens over en fjerdedel af den franske flåde var syg efter at have været måneder hjemmefra, var der kun tale om nogle få håndfulde briter. Rodney og hans flådelægers insisteren på, at deres folk fik lime- eller citronjuice gjorde dem langt mere kampklare. Senere demonstrerede Peter Rainiers kommando over en langvarig konvojtjeneste i 1795 kurens virkning, da der ikke var en eneste sømand, der fik skørbug på turen, og folks helbred ved hjemkomsten virkede endda bedre end da de tog afsted.

Indsigten bredte sig også hurtigt blandt flådens læger, men de oplevede ofte et massivt pres fra læger i hæren, i det civile samfund og på universiteterne. At citrusfrugt skulle virke mod skørbug passede slet ikke med datidens sygdomsteori, og læger udenfor flåden nægtede derfor at tro på den evidens, der væltede ind. De holdt, med andre ord, fast i at deres teori var korrekt og at det var flådens erfaringer, der var forkerte.

Man ved nu både, at citrusfrugter er effektive mod skørbug og også hvorfor – at skørbug skyldes mangel på vitamin C og at citrusfrugter er stoppet med det – og derfor også, at de empirisk funderede flådelæger havde ret. Værdien af den indsigt var enorm, ikke blot militært, men også rent menneskeligt og økonomisk, da det gjorde et liv i handel langt mindre risikabelt. Historien om skørbug er desværre langt fra den eneste, hvor én gruppe praktikere eller videnskabsfolk med konkret empiri støder sammen med en anden gruppe, der holder fast i teoretisk funderede synspunkter og påstande. Blandt de mange andre kan man for eksempel nævne gennembrud i mavesårsforskning (der skyldes bakterier, der kan overleve mavesyren), Phillips-kurver i nationaløkonomi (den simple sammenhæng mellem inflation og arbejdsløshed, der ikke findes), og en række diskussioner i sociologi som Tönnies påstand om en modsætning mellem ‘Gemeinschaft’ og ‘Gesellschaft’. Fælles for dem alle er indsigten, at teori og teoretiske indsigter er goder, men tager man ikke empiri alvorligt kan man komme virkeligt galt afsted.

7 thoughts on “Skørbug, empiri og teoretisk insisteren

  1. Lasse Aaskoven

    Når vi kører med de historiske anekdoter om pionerer inden for empirisk videnskab, er det måske også værd at nævne den engelske læge John Snow, der i 1800-tallet med et virkeligt nyskabende empiriske studie var med til at vise, at kolera skyldtes forurenet vand snarere end forgiftet luft. Historien om Snows studie er efterhånden en standardanekdote, når man underviser i kausale forskningsdesign: https://en.wikipedia.org/wiki/John_Snow#Cholera

    Svar
    1. Christian Bjørnskov

      Hej Lasse. Historien om Snow er absolut en anden klassiker som folk bør kende! Jeg valgte den om Lind og skørbug fordi diskussionen kørte over en periode af cirka 40 år før læger udenfor flåden sluttede sig til den empiriske konsensus.

      Svar
  2. Thomas Lindstrøm Jensen

    Endnu et eksempel: Ignaz Semmelweis og håndhygiejnen på fødegangen.

    Men fortvivl ikke: Der er stadig mennesker som er parate til, med mod og energi, at gå til kamp mod emperien.

    Svar
  3. Claus Jellinggaard

    Pudsigt nok er der et helt parallelt eksempel i dag. D vitamin. Der er efterhånden meget store mængder data fra retrospektive studier, som viser at man får et sværere covid-forløb, hvis man har underskud af D-vitamin. Samtidig viser alle studier, at navnlig lande nord for en breddegrad lidt nord for Middelhavet (og tværs gennem USA) har store andele af befolkningen som har D-vitaminmangel – stigende mod nord (dog undtaget de lande som tilfører vitaminer i mælk mv). I UK er det eksempelvis 72% af befolkningen.

    Men sundhedspersoner og myndigheder anerkender kun dobbeltblindede, randomiserede studier – og den slags foretages ikke, fordi ingen kan tjene penge på et gammelt kendt kosttilskud og derfor ikke vil financiere studiet. Og staterne er ikke vant til selv at skulle sætte den slags studier i søen. Så Sundhedsstyrelsen forlader sine anbefalinger til daglig dosis på EU normer, der bygger på oldgamle studier foretaget dengang man troede D vitamin kun betød noget for knoglerne. Og anbefalingen er den samme overalt i EU og uden hensyn til breddegrad/hudfarve/tøjvaner mv. skønt +90% syntetiseres i huden af UV (når solen er mere end 45 grader over horisonten).

    Vi bliver aldrig klogere…

    PS Kære punditokrater, få tjekket jeres D-vitamin niveau. Eller tag tilskud for at være på den sikre side. Alle læger og myndighedspersoner der offentliggør hvor meget D-vitamin de spiser (som jeg har kunnet finde) tager mellem 5 og 10 gange SST’s anbefalede daglige dosis. Eksempelvis Fauchi…. Den anbefalede daglige dosis fra SST opnås efter mindre en 1 minut ude i solen ved ækvator, så vi er ret langt fra den øvre grænse :o)

    Svar
    1. Niels O

      For præcis 10 år siden gik jeg voldsomt ned med flaget med en skræmmende følelse i kroppen af noget, jeg kaldte en tør sibirisk kulde med tilhørende søvnmangel.

      En blodprøve viste et D-vitamin-indhold på 12 nmol/l. Man bør ligge et sted mellem 50-200 nmol/l, siges der.

      Derudover beskrev lægen min følelse som depression. Om det var en tilfældighed, eller om depressionen skyldtes D-manglen, kunne jeg aldrig rigtig få svar på. Hverken fra lægen eller netsøgning. Nogen mente dog, at der er en sammenhæng, men altså uden beviser.

      Jeg har i alle årene siden taget 2×35 mg D-vitaminpiller om dagen. I de første 3-4 år også lykkepiller (som også gav bivirkninger).

      Jeg har det fint og har også meget sjældent ondt i ryggen og leddene, som jeg også døjede meget med tidligere.

      Ved min seneste blodprøve i 2018 ligger jeg dog kun lige over bundgrænsen. Ca 55 nmol/l.

      En lille sidehistorie: Samtidig med mig i 2011 måtte min tandlæge tage sygeorlov – også pga. D-mangel. Hendes tal var 0 !!

      Mener du, at jeg bør sætte dosis op?

      Svar
  4. Claus Jellinggaard

    @Niels O:

    Jeg er ikke læge og ikke spor kvalificeret til at anbefale noget som helst, desværre :o).

    Selv en læge med speciale i covid ville forhåbentligt heller ikke tage ansvar for at anbefale nogen specifikke grænseværdier til enkeltpersoner over nettet uden at kende dem og deres situation.

    Det eneste brugbare svar jeg kan give dig er følgende: 50 nmol/l betragtes som grænseværdien for lettere d-vitamin mangel af både Europæiske og Amerikanske myndigheder. Værdier derunder i længere tid vurderes at være skidt for ens kalkomsætning og dermed knogler. De studier jeg har set omkring konsekvenser for respiratoriske infektioner og immunforsvar har ofte lidt højere grænseværdier – op til 80 nmol/l som den lave grænse for normalområdet. Jeg har også set studier, der går helt ned til 35 nmol/l som grænseværdi. Værdier over 200 nmol/l betragtes som skadeligt høje.

    Der verserer diverse historier på nettet om at dit niveau – og endnu højere niveauer – sågar skulle hjælpe med at undgå overhovedet at blive smittet. Jeg sy’s dog ikke der er ret meget solid forskning bag de påstande (der er ofte et utal af andre variabler, der kunne være forklaringen frem for forskellene i vitaminniveauet, eksempelvis at kontrolgruppen er yngre, raskere, slankere, etnicitet, social status, osv). Det er samme historie som den med, at selvom fødselstallet er højere i foråret og storken kommer hertil på den tid af året, så betyder det ikke nødvendigvis at storkene kommer med børnene :o)

    For så vidt angår graden af forløb er historien ret anderledes. Der er allerede nu studier med stor grad af omhu i udvælgelsen af sammenligningsgrupper og med meget lave p-værdier (høj signifikans). Der ser ret tydeligt ud til være et billede, som viser sværere forløb ved niveauer under normalområdet – og temmelig svære forløb ved svær vitaminmangel. Altså, som jeg læser dem – men hvad forstår bønder sig på agurkesalat. Jeg har arbejdet med kliniske data som IT person, ikke som læge eller farmaceut, så hent meget gerne råd fra nogen, der er klogere end mig.

    Jeg tager personligt 100 mcg om dagen om vinteren og 50 mcg om sommeren, og jeg ligger også i den lave del af normalområdet. Der er jeg tilfreds med at ligge. Jeg er en overvægtig (D-vitamin er fedtopløseligt, så jo mere fedt, jo mere mere skal man have) , 57-årig (jo ældre, jo mere) mand (mænd har tiere lavt niveau) med stillesiddende, indendørs arbejde (jo mindre UV bestråling, jo mere) og let forhøjet blodtryk (jo flere andre mulige risikofaktorer for et bøvlet covid-forløb, jo vigtigere at undgå andre mulige forstærkende faktorer – fed og med presset kredsløb er rigeligt tåbeligt :o) Mit tilskud er således på 1000% af den anbefalede daglig dosis, og det har vist sig at holde mig over de 50 nmol/L de senere år. Det er rigtigt for mig; men ikke nødvendigvis for andre.

    Bemærk, at man ikke spiser (eller direkte selv danner) selve hormonet d-vitamin. Man spiser et beslægtet stof, som metaboliseres i leveren til et andet stof (svarende til det man danner i huden), som siden metaboliseres videre i nyrerne til det endelige vitamin. Der går således en rum tid (op til flere uger) fra man er begyndt at spise tilskud eller slikke solskin, til det kan måles i blodet, så vær varsom med at ændre på kosten/tilskudet/solbadningen, skynde sig at få taget en prøve og så skrue op eller ned igen fordi resultatet ikke er tilfredsstillende – det kan være på vej. Hvis din måling er taget midt i et uforandret forløb, så lyder det på lægpersonen, mig, som om dit tilskud på 700% af den anbefalede daglige dosis er rigtigt for dig til at holde dig over 50 nmol/l.

    Næstsidste kommentar: Det er langt fra alle praktiserende læger, der vil giver en henvisning til at måle D-vitamin med mindre man ligefrem har symptomer på vitaminmangel. Hvilket naturligvis er helt rimeligt. Man kan i stedet købe en hjemme-test på webapoteket for ca 250 kr eller vove sig ned til den lokale giftblander/pilletriller/tabletpresser – såfremt man har det fornødne mod til at møde den hostende omverden dernede.

    Slutteligt: Med et niveau på 55 nmol/l ville jeg ikke personligt være nervøs for at få et sværere forløb grundet d-vitamin mangel – det er meget bedre end langt den største del af dine danske medborgere og jeg har ikke set studier, der med overbevisende signifikans viser at værdierne skal være højere for at undgå problemer. Men som sagt, det skal du ikke rådføre dig med mig om – der skal du have fat i en fagperson.

    Du lyder sund og rask – jeg glæder mig på dine vegne over at være kommet over bøvlet for 10 år siden. Jeg ønsker dig alt det bedste, herunder et godt helbred!

    Undskyld til Christian for at gå så vildt off topic. Jeg syntes bare jeg skyldte Niels et svar efter tilsyneladende at have virket lidt skræmmende!

    Svar
    1. Niels O

      Claus, tusind tak for dit omfattende svar. Vi ligner hinanden, kan jeg se, også med overvægten etc. ;o) Jeg er 61 år.

      Rygning stoppet 2006, spiritus stoppet 2018, men nu for stort forbrug af chips o.lign.
      “Summen af laster er konstant”. Men også et pænt forbrug af laks!
      Når jeg støder ind i folk på nettet vedrørende D-vitaminmangel, kan jeg aldrig lade være med at fortælle min historie….
      Slet ikke covid-relateret for mit vedkommende, så ja vi må hellere stoppe her.

      Svar

Leave a Reply to Claus JellinggaardCancel reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.