Jeg har tidligere skitseret de mulige strategier her – og efterlyst regeringens bud samt et beslutningsgrundlag at vælge på. Efter statsministerens sidste pressemøde har myndighederne frigivet en række analyser, som besvarer nogle af spørgsmålene. Finansministeren har omsider fremlagt en vurdering af nedlukningens økonomiske konsekvenser. Det bør vi kvittere for, men også bede om at få fyldt hullerne ud.

Det handler især om: Hvad er den langsigtede strategi (efter første epidemibølge)? Hvad koster og bidrager de forskellige nedlukningstiltag med? Hvordan kan kapaciteten i sundhedsvæsenet udbygges? Og hvorfor vil regeringen stadig ikke tage ordet flokimmunitet i sin mund, når man reelt styrer efter det?

Flokimmunitet eller ej

Et af de helt afgørende valg er således, om den såkaldte flokimmunitet skal søges undgået eller ej. Valget står da mellem enten at begrænse smittespredningen kraftigt helt frem til det tidspunkt, hvor der kommer en vaccine (eller, næppe realistisk, at sygdommen dør ud af sig selv), eller også at styre smittespredningen nok til at forhindre kapacitetsmangel i sundhedsvæsenet, men at acceptere gradvis immunisering, indtil befolkningen opnår flokimmunitet.

Statsministeren (og fagdirektør Kåre Mølbak, tydeligvis udstyret med talebobler fra kommunikationsfolk) svarede på sit pressemøde de journalister (som efterhånden er ved at se den helt afgørende betydning af spørgsmålet) ved at tale sort, eller i det mindste ret indforstået. Mølbak gentog, at folkimmunitet ikke er en strategi, men en uomgængelig biologisk realitet. Mette Frederiksen henviste igen og igen til, at ”regeringens strategi er den grønne kurve”.

De har naturligvis semantisk ret i, at flokimmunitet ikke i sig selv er en strategi. Men valget mellem at forsøge at undgå den eller at anerkende det som en vanskeligt omgængelig realitet er et strategisk valg. Ser man på, hvad den simple grafiske kurve bogstavelig talt viser, er det, at sygdommen skal styres, så smittetallet midlertidigt holdes nede under kapacitetsgrænsen, men omvendt strækkes ud, så lige så mange i sidste ende bliver smittede som ved en ukontrolleret epidemi.

Så uagtet, at statsministeren ikke vil tage ordet i sin mund, så må det konstateres, at regeringen ser i øjnene, at vi ikke kommer udenom opbygning af flokimmunitet.

De skuffede reaktioner på sociale medier fra fortalerne for nedlukning, indtil en vaccine måtte vise sig, vidner om, at tiøren vist er ved at falde. Der har også været en del vrede fra den kant. Den er forståelig nok; på vej til flokimmunitet vil mange mennesker miste livet. Det er grusomt at tænke på. Men hvis flokimmunitet er uundgåeligt, så er det dødsfald, der ikke kan undgås ved bare at være imod dem. Desuden kan man ikke bare lukke øjnene for omkostningerne ved en meget langvarig nedlukning, herunder i form af dødsfald fra andre lidelser, som bliver fortrængt af COVID-19. Endelig er det i stigende grad klart, at en hård nedlukning fører til både folkelig og politisk udmattelse, som kan føre til et stemningsskift, så nedlukningen ville blive opgivet igen, længe inden en vaccine er udviklet.

Hvad er de økonomiske omkostninger ved nedlukning?

Nogle har måske haft det indtryk, at nedlukning betød, at vi blot satte alt andet ”på pause”, indtil infektionsomfanget først gav sig og siden kunne holdes i ave indtil videre. En slags nulalternativ. Men nedlukning er ikke et nulalternativ. Nedlukning har meget store økonomiske omkostninger. Det er en afgørende hindring for, at det er realistisk blot at holde nedlukket, indtil en vaccine viser.

Regeringen og de økonomiske ministerier har været bemærkelsesværdigt tavse om de økonomiske omkostninger ved nedlukningen – til trods for at vi sandsynligvis står over for det voldsomste tilbageslag i nogens erindring i år.

Jeg har selv forsøgt at regne på størrelsesordenen af tilbageslaget. Der er ikke tale om en prognose, for uden at kende nedlukningens længde og omfang er det umuligt at give endeligt et skøn. Man må derimod tage udgangspunkt i scenarier for varigheden og omfanget af nedlukningen. Som udgangspunkt koster én måneds nedlukning et fald i den årlige økonomiske vækst på knap 1½ procentpoint (men noget kan indhentes igen navnlig ved kortere nedlukning). Det svarer til knap 30 mia.kr.  

I det mildeste scenario, hvor nedlukningen varer til sommer og ikke længere, vil chokket til væksten være 3,8 pct.point i 2020. I det midterste scenario er det 7,3 pct.point. Her udbygges kapaciteten i sundhedsvæsenet betydeligt, så en ny og kraftigere bølge af epidemien kan overstås hurtigere end første bølge frem til sommer. I det andet yderpunkt er Danmark lukket ned, indtil en vaccine er udviklet om måske 18 måneder (hvis en sådan overhovedet kan udvikles). Det vil give et chok på 14,4 pct.point i 2020 og 10,2 pct.point i 2021.

Nationalbanken og De Økonomiske Råds Sekretariat har efterfølgende hver offentliggjort lignende scenario-beregninger, som i grove træk når frem til det samme (men med hhv. tre og to scenarier). Først for nylig (9. april) fremlagde regeringen Finansministeriets tal for tre scenarier. De adskiller sig heller ikke afgørende fra de tre mildeste scenarier i mit notat. Det er tydeligt, at Finansministeriet ikke regner med, at der kommer en nedlukning under en anden sygdomsbølge på niveau med den nuværende nedlukning. Det understøtter i øvrigt, at regeringen reelt satser på flokimmunitet trods de tågede formuleringer fra statsministeren.

Der er altså enighed om, at den allerede gennemførte nedlukning vil have store omkostninger, og at det er meget sandsynligt, at vi vil se en mere negativ vækst i år end under finanskrisen i 2009.

Til et tilstrækkeligt beslutningsgrundlag hører dog ikke alene scenario-beregninger som de nævnte, men også en vurdering af effekterne af konkrete nedlukningstiltag. F.eks. hvad koster det, og hvor meget hjælper det at holde frisører eller fysioterapeuter lukket ned? Ellers er det helt umuligt at vurdere konsekvenserne af at lempe nedlukningen eller finde mest påtrængende steder at åbne.

Offentligheden har højst kunnet slutte sig til vurderingerne. Regeringen fik tre modeller for at reduktion af nedlukningen efter påske fra embedsværket. Typisk hælder indstillingen i den situation til den midterste model. Regeringen valgte imidlertid en endnu mere skrabet model end den mindst lempelige. Man kan imidlertid ikke se, hvad det indebærer af ekstra omkostninger, udover at det understøtter billedet af en hårdere grad af nedlukning, end der er fagligt belæg for.

De økonomiske elementer glimrer således ved deres fravær i de modelberegninger af epidemiforløbet, regeringen har lagt frem. Dermed er de heller ikke egnet til at træffe beslutninger ud fra. De eneste variable, som indgår, er omfanget af nedlukningen (repræsenteret ved transmissionsraten R) og belastningen af kapaciteten i sundhedsvæsenet i første bølge. Taget for pålydende burde nedlukningen være så hård som muligt, fordi det entydigt forbedrer målvariablen. Men det er naturligvis nonsens, fordi der er andre konsekvenser – både økonomiske og med hensyn kapaciteten i sundhedsvæsenet senere hen.

Hvad er strategien på længere sigt?

Det helt centrale spørgsmål, som regeringen stort set ikke har løftet sløret for, er håndteringen af epidemien efter første bølge, altså til sommer. Hvis man anerkender, at flokimmunitet er uundgåelig, så er det samtidig givet, at epidemien ikke kan forventes at dø ud efter første bølge. Det er under alle omstændigheder urealistisk at forestille sig, at den forsvinder globalt – og gør den ikke det, vil den komme tilbage, medmindre vi lukker os helt af for omverdenen, så hverken danskere kan rejse til udlandet eller udlændinge til Danmark. Det er ikke realistisk eller ønskeligt.

Sundhedsmyndighederne forudsætter, at COVID-19 vil udvise sæsonvariation på samme måde som almindelig influenza, men de ved det ikke. I så fald kan vi stå over for en umiddelbar fortsættelse af epidemien til sommer. Det er også muligt, at der kommer mere end én ekstra bølge. Det er muligt, at dødeligheden vil være mindre i næste bølge (på længere sigt har de mutationer af virus, som ikke er så dødelige, et fortrin), men det kan også være, at den lige som under den spanske syge bliver værre.

Under alle omstændigheder vil der med meget stor sandsynlighed skulle kæmpes med epidemien længe endnu. Det er stadig forventningen, at 10 pct. af befolkningen vil have været smittet efter første bølge, så der udestår stadig omkring 50 pct., før der opstår flokimmunitet. Foreløbig er vi formentlig få procent henne i forløbet.

Men som sagt er der et komplet fravær af strategiske overvejelser på længere sigt. Det kan indvendes, at det er svært at håndtere en udfordring, man ikke ved særlig meget om. Men denne usikkerhed er en del af det grundlag, man må lægge sin strategi ud fra.

Og én ting er ganske givet: Jo hårdere nedlukning, vi gennemfører under første bølge, desto vanskeligere bliver det at klare de næste. Nedlukning nu medfører, at vi kommer til at gå ind i anden bølge med lavere immunitet i befolkningen og en væsentligt mere svækket økonomi. Der er en vigtig afvejning at foretage mellem indsatsen nu og mulighederne senere. Det er et afgørende strategisk element.

Hvor stor er kapaciteten, og hvordan kan den udvides?

En vigtig variabel er sundhedsvæsenets kapacitet. Den ”grønne kurve” handler jo om at holde belastningen under kapacitetsgrænsen. Derfor er det helt afgørende, hvor hurtigt og hvor meget den kan udvides. Forudsætningen for, at den anden (og måske tredje) sygdomsbølge ikke bliver så belastende ikke bare for sundhedssektoren, men også resten af samfundet, er en større kapacitet, fordi kapacitet og muligheden for at holde økonomien åben hænger sammen. I mine beregninger af de økonomiske konsekvenser af COVID-19 er varigheden af nedlukningen som sagt helt afgørende, og varigheden afhænger igen af kapaciteten.

Sundhedsstyrelsen har offentliggjort en vurdering af kapaciteten. Den efterlader dog meget tilbage at ønske. Det handler mest om, at intensivkapaciteten beror på aktiviteten i resten af sundhedsvæsenet. Der er mellem 400-1.200 pladser, afhængigt af om anden behandlingsaktivitet sættes i bero (bl.a. fordi anæstesisygeplejesker er en knap ressource). Men kapacitet bør forstås i bredeste forstand. Hvor er der mulige substitutter til de mest knappe faktorer blandt personale og udstyr, som kan komme i spil? F.eks. har ingeniører fra Nordjylland udviklet en respirator, som kan fremstilles af almindelige komponenter til en væsentligt lavere pris end traditionelt udstyr.

Planmyndigheder er normalt ikke gode til skalering og dynamik. Det lægger begrænsninger på mulighederne for at udvide kapaciteten. Det kræver, at private virksomheder kommer i spil. Derfor kunne der være en grund til at udlove præmier for udvikling af udstyr, som lemper kapacitetsbegrænsningen – på samme måde som private virksomheder er gået i gang med at producere værnemidler (masker, håndsprit osv.) i større skala.

Det giver ikke sig selv, hvordan pandemien skal bekæmpes. Men dens grundlæggende mekanik gør det muligt at tænke lidt over, hvad der er af mulige strategier.

Det prøver jeg på her. Jeg skal med det samme understrege, at jeg ikke er virolog, men økonom.

Epidemier er imidlertid et eksempel på, at en ret enkel matematisk model kan give meget stærke analyseresultater. I mit sidste blogindlæg diskuterede jeg den nuværende corona-krise med udgangspunkt i to simple formler. De er udledt fra den såkaldte SIR-model for epidemier. Siden har både Sundhedsstyrelsen og flere økonomer offentliggjort analyseresultater (se her og her), der trækker på SIR-modellen.

Kort fortalt handler den om at opdele befolkningen i tre grupper og se på deres bevægelser over tid: Dem der er modtagelige over for smitte (Susceptible), dem der er inficerede (Infected), og dem der ikke er modtagelige (Removed) – enten fordi de er immune efter at have haft sygdommen, er døde af den, er vaccineret eller af anden grund ikke er modtagelig.

Det er et helt centralt resultat, at andelen, som vil få sygdommen, før den begynder at løje af, er:

(R-1)/R

hvor R er transmissionsraten fra hver inficeret til resten af befolkningen. I takt med, at flere og flere bliver immune efter at have været smittet, vil hver inficeret gøre færre og færre andre syge, indtil sygdommen mister fodfæste. Den andel kaldes også flokimmunitet, fordi med tilpas mange immune, kan en befolkning ikke længere angribes af en epidemi.

Der er med andre ord tre faser af en epidemi, der får lov at udvikle sig uden modforanstaltninger. I begyndelsen er der få inficerede, som til gengæld giver smitten meget effektivt videre, fordi der er så få immune. Sygdommen vokser kraftigt. Derfor er der mange inficerede i anden fase, hvor antallet af immune imidlertid også begynder at vokse. I tredje fase er immuniteten så udbredt, at selv om de mange inficerede giver smitte videre, så bliver færre nye inficerede. Til sidst stopper sygdommen. Du har sandsynligvis set grafer, der illustrerer forløbet masser af gange de seneste uger.

SIR-modellens styrke er dens enkelhed. Det betyder også, at den har sine begrænsninger. Den kan udbygges med f.eks. elementer af tilfældighed, med sæsonvariation i transmissionsraten (som ved normal influenza, der dør ud, når det bliver sommer) og med stadige mutationer af vira, som giver sygdommen mulighed for at vende tilbage.

Med begrænsningerne in mente er den alligevel meget stærk som udgangspunkt for at overveje, hvad der kan være af strategier for at håndtere en epidemi. Da sygdommens udbredelse på kort og lang sigt i meget høj grad afhænger af transmissionsraten, R, så handler de også i høj grad om netop at begrænse R.

Begrænser man R midlertidigt, kan man begrænse udbredelsen midlertidigt. Og times det rigtigt, kan toppen tages af epidemien, som min kollega, Jonas Herby, tidligere har beskrevet. Det kan vinde tid. Begrænser man R længe nok, kan færre ende med at få sygdommen end ved det oprindelige R.

Her er et skitseagtigt bud på de forskellige veje at gå. Det er vel at mærke ikke andet end mine hurtige overvejelser:

1. Gøre ingenting. Epidemien vil rase, indtil der opnås flokimmunitet. Fordelene er, at det vil gå relativt hurtigt, og at omkostningen for økonomien vil være begrænset. Ulemperne er, at dødeligheden kan blive høj, navnlig hvis sundhedsvæsenets behandlingskapacitet bliver overvældet (om end dødeligheden også skønnes høj for udsatte grupper, der kommer i intensiv behandling).
2. Begræns transmissionsraten markant ved at reducere befolkningens sociale kontakter. Håb på, at sygdommen dør ud, når sæsonvariationen svækker den. Noget tyder på, at det er, hvad danske regering håber på. Fordele: Dødelighed bliver mindre, både fordi sundhedsvæsenets kapacitet bliver beskyttet og endda kan være rigelig, og fordi færre bliver inficeret. Ulemperne er for det første, at selv kortvarig kraftig begrænsning af sociale kontakter vil medføre voldsomme fald i den økonomiske aktivitet. Hertil kommer, at der ingen sikkerhed er for, at sygdommen dør ud, og at selv hvis den dør ud lokalt, så vil det kræve meget hårde tiltag som langvarig grænselukning at forhindre den i at komme tilbage. Hvis sygdommen kommer tilbage (eller viser sig ikke at have sæsonvariation), vil et lavt antal inficerede i første bølge medføre et større pres på sundhedsvæsenet i næste runde. Endelig vil den folkelige opbakning til strategien let erodere, hvis sygdommen vender tilbage, og bekæmpelsespolitikken kan svinge fra én yderlighed til en anden.
3. Begræns transmissionsraten gennem begrænsning af sociale kontakter, indtil sygdommen dør ud globalt eller der bliver udviklet en vaccine. Formålet er som i strategi 2 at begrænse smitten mere end blot til at beskytte sundhedsvæsenets kapacitet. Hvis forhåbningen i strategi 2 ovenfor om at udrydde sygdommen efter første bølge ikke materialiserer sig, så leder denne strategi logisk set over i strategi 3 – medmindre man altså skifter strategi. Fordele: Dødeligheden som følge af sygdommen begrænses betydeligt, fordi færre bliver smittet undervejs . Ulemper: Der er meget store økonomiske og menneskelige omkostninger, og nedlukningen vil blive langvarig. Opbakningen til strategien i befolkningen vil komme under pres både samlet set og i form af civil ulydighed.
4. Begræns transmissionsraten nok til ikke at overbelaste sundhedsvæsenets kapacitet og opbyg kapaciteten så hurtigt som muligt (kapacitet skal forstås i bredeste forstand, herunder også udvikling af nye behandlingsformer). Fordele: Ingen overdødelighed som følge af begrænset kapacitet. En hurtig udbygning vil begrænse varigheden af nedlukningen. Ulemper: Trods fordele i form af mindre dødelighed og varighed, kan dødeligheden og længden af den nødvendige nedlukning stadig blive stor. Med øget varighed følger store økonomiske omkostninger. Opbygning af kapacitet medfører omkostninger i form af knappere behandlingskapacitet for andre lidelser.
5. Begræns transmissionsraten ved at afskære inficerede fra at smitte. Frem for at begrænse de generelle sociale kontakter søges det her at afskære allerede inficerede og personer mistænkt for infektion fra at videregive smitte. Der screenes for infektion bl.a. gennem intensive test, og potentielt smittede afskæres fra omverdenen. Fordele: Nedlukningen bliver langt mindre omfangsrig og de økonomiske omkostninger overskuelige. Ulemper: Der er risiko for, at afsondringen ikke er effektiv, og at smitten slipper løs i dele af befolkningen, hvor transmissionsraten ikke er begrænset.
6. Begræns transmissionsraten målrettet i forhold til udsatte grupper ved at isolere dem. Fordele: Lavere dødelighed. Ingen generel nedlukning og overskuelige økonomiske omkostninger. Ulemper: Risiko for, at isolationen ikke er effektiv. Svært at afskære udsatte grupper for familiemedlemmer som børn etc. (som dog evt. kan omfattes af isolation). Svært at udvide til større grupper end allermest udsatte.
7. Øg immuniteten ved målrettet smitte af/ingen begrænsning af social kontakt for mindst udsatte grupper. Fordele: Fremskynder opnåelse af flokimmunitet, sænker dødeligheden og overskuelige økonomiske omkostninger. Ulemper: Svært at begrænse smittekæder fra mindst udsatte til mere udsatte og risiko for hastig smittespredning til udsatte grupper. Smitteudsættelse er et overgreb, som næppe vil blive accepteret, hvis det er tvunget.
8. Subsidier til at fremskylde udvikling af vaccine og andre effektive behandlingsmetoder (f.eks. test). Fordele: Overskuelige økonomiske omkostninger, mindre dødelighed og mulighed for både at opnå storskalafordele hurtigt og afsøge mange alternative teknologier ved at rekruttere store dele af erhvervslivet mv. Ulemper: Usikkert, hvor meget vaccine vil blive fremskyndet. Navnlig på kortere sigt vil effekten være begrænset.

Der er muligvis flere veje at gå.  Og samtidig kan de forskellige strategier selvsagt i en række tilfælde kombineres. Endelig kan de hver især skaleres. Der er f.eks. mange grader af at begrænse sociale kontakter – fra at isolere alle i deres hjem til f.eks. at begrænse tætheden i den kollektive trafik. Her gælder det i øvrigt, at mere ikke nødvendigvis er bedre, selv når man ser bort fra omkostningerne. F.eks. kan det give bagslag at sænke R så meget, at vi havner langt under sundhedsvæsenets kapacitetsgrænse, hvis det blot betyder, at epidemien udskydes – og at der derfor senere bliver tilsvarende ekstra pres på kapaciteten.

Der er strategier, vi stort set ikke har haft på bordet. Det til trods for, at der er gode argumenter for også at overveje strategier som 5 og 6 (se f.eks. Paul Romer her og Martin Ågerup her). Og kunne den private sektor ikke bidrage med meget mere, f.eks. ved en kraftig subsidiering af at øge testkapaciteten? En stor del af nedlukningen kunne undværes, hvis det ikke var sværere at teste sig selv for corona end for graviditet.

Hvordan afgør man det bedste strategivalg?

Grundlæggende handler det om først at forsøge at opgøre fordelene og ulemperne ved de forskellige strategier. Dernæst om at skalere de valgte redskaber, så der skrues op for dem, indtil det punkt, hvor de forventede omkostninger overstiger de forventede fordele. Det er selvsagt ikke enkelt at regne ud. Dels på grund af usikkerhed, dels fordi der ikke er entydig pris at sætte på hver fordel og ulempe. Men usikkerheden er en del af beslutningsproblemet. Og hvor vi f.eks. ikke nødvendigvis er enige om, hvordan risici og menneskeliv skal prissættes, så bør resten opgøres, så det er muligt at isolere effekten af de størrelser, vi ikke er enige om.

Hvad er det nyt ved denne måde at stille beslutningsproblemet op på? Ingenting! Det er grundlæggende sådan, informerede valg altid bør foretages. Og sådan talrige politiske beslutninger træffes: Der udarbejdes et fagligt beslutningsgrundlag af sagkyndige, og politikerne træffer de endelige valg.

Det særlige ved den nuværende situation er for det første, at vi står over for et problem, hvor fordele og ulemper kan blive af enorme størrelsesordener. Det handler om tusindvis af menneskeliv og op til trecifrede milliardbeløb for ikke at tale om indskrænkning af grundlæggende frihedsrettigheder. Der er allerede truffet mere vidtrækkende beslutninger end nogen dansk regering har gjort i lang tid. For det andet – og her er vi inde på noget, der er virkelig kritisabelt — har regeringen hidtil ikke præsenteret noget, der ligner et beslutningsgrundlag. Vi ved ikke, hvad de meget vidtrækkende beslutninger er baseret på, og i hvilken grad der overhovedet er en plan. Sundhedsstyrelsen har offentliggjort nogle strategiplaner, som nok indeholder nyttige informationer, men langt fra udgør et beslutningsgrundlag. Der er f.eks. intet om økonomiske omkostninger, eller hvordan man sparer flest menneskeliv per krone. Der er end ikke regnet på forskellige scenarier, så man kan se det forventede antal døde/smittede, hvis vi havde valgt samme tilgang som f.eks. Sverige.

Jeg undrer mig over, at vi ikke har set et sådant beslutningsgrundlag – og over, i hvor lille grad medierne har efterspurgt det. Alene spørgsmålet om den forventede varighed og de økonomiske omkostninger har der været forbløffende lille fokus på. At regeringen i de første dage måtte prioritere hurtig handling, er nok forståeligt og acceptabelt, men at vi her over to uger senere ikke har et grundlag at forholde os til, er ikke acceptabelt.

Et lille PS: Hvis du undrer dig over, at strategi 1 måske ikke er nok, så er forklaringen her: Transmissionsraten R skønnes til 2,5, medmindre der anvendes et eller flere redskaber til at sænke den på kort eller lang sigt. Ifølge den simple formel ovenfor skal (R-1)/R smittes, før sygdommen mister fodfæste. Med R=2,5 vil det sige, at 60 pct. af befolkningen skal være immune, før den mister fodfæste. Der er en betydelig risiko for, at sygdommen vender tilbage, hvis vi kun reducerer R midlertidigt, eller medmindre vi finder en vaccine. Derfor kan det have lange udsigter, før epidemien er endelig bekæmpet, uanset om den måske vil bremses midlertidigt efter første bølge.

Sundhedsstyrelsen har foreløbig fokuseret på første bølge, hvor den regner med, at 10 pct. af befolkningen bliver inficeret og derefter immune, hvis man overlever. Vi er dog endnu meget langt fra bare de 10 pct. Risikoen er, at vi lægger låget for hårdt og forkert på, indtil omstændighederne tvinger os til at revidere strategien. Og at vi kommer til at bruge unødigt mange ressourcer i begyndelsen.

Men dybest set ved vi det ikke, fordi vi ikke kender beslutningsgrundlaget.