Tirsdag d. 19. januar skal jeg tale om Sveriges COVID-19-strategi med bl.a. Lone Simonsen i et event, der streames online kl. 19:00 (kan ses på YouTube eller på min Facebook-profil). I den forbindelse har jeg afsat tid til at kigge nærmere på Sveriges 2020 og relateret det lidt til andre år og pandemier.
Der er i dag ikke meget tvivl hos mig om, at effekten af nedlukninger på antallet af COVID-19-dødsfald er ret beskedent. Christian Bjørnskov har lavet to studier (se her og her), som finder en ren 0-effekt, og mit litteraturstudie fandt, at effekten af nedlukningerne i gennemsnit vurderes til at udgøre 1/11 af den samlede effekt på pandemien – resten skyldes vores frivillige adfærd. Det gælder især for lande, som ikke er villige til at indføre restriktioner på, om folk kan få lov at forlade deres hjem.
Men selv hvis nedlukningerne kunne have begrænset overdødeligheden markant (som beskrevet her, finder et studie faktisk, at nedlukningen reddede hver 3.), synes jeg, det er værd at spørge sig selv, om konsekvenserne af nedlukningerne på nogen måde står mål med gevinsterne. Er det et proportionalt indgreb fra statens side?
Nedenfor viser jeg, at overdødeligheden i Sverige i 2020 har været stor. Men ikke vanvittig stor i forhold til fx 2012 (kun ca. 2½ gange større). Selv hvis det virkede godt at sende børn hjem fra skole i månedsvis, lade studerende få onlineundervisning af svingende kvalitet og tvangslukke hele brancher osv., kan det så retfærdiggøres ud fra gevinsterne opgjort i sparede COVID-19-dødsfald?
Hav hele tiden det spørgsmål i tankerne, når I ser på nedenstående data.
Overdødelighed på 6.600 døde i 2020
Der hersker ingen tvivl om, at der har været en stor overdødelighed i 2020. Nedenstående figur viser antallet af døde pr. 100.000 de sidste 10 år samt forskellige estimater for det forventede antal døde (metoden er beskrevet sidst i indlægget). Overdødeligheden er ret tydelig og svarer med 10,3 mio. indbyggere til ca. 6.600 døde. I 2019 var der i øvrigt en underdødelighed på ca. 2.700 døde – dette kommer jeg tilbage til senere.
Overdødeligheden i et historisk perspektiv
Nedenstående figur viser antallet af døde i Sverige for hvert år siden 1860. Det er meget tydeligt at se den spanske syge i 2018 og 1919, men før det er der også nogle år med ret store udsving. Om et skyldes større usikkerhed i data eller reelle epidemier er uvist. Uanset hvad er COVID-19-pandemien set i længere et historisk perspektiv kun et lille pip.
Men nu er det nok de færreste, der ønsker sig tilbage til1800-tallet, hvor vi døde af alverdens ting. Ser vi i stedet på perioden 1980 til 2020, er COVID-19-pandemien lidt nemmere at få øje på.
Det er da også 2020, der har den største overdødelighed i perioden, jf. nedenstående tabel. I 2020 var overdødeligheden på 7,3%, mens det næst-værste år i perioden var 1988, hvor overdødeligheden var på 3,8%.
Vil man vurdere 2020 relativt til andre år, er der to måder man kan gøre det på. Enten kan man se på den absolutte overdødelighed (dog justeret for befolkningsstørrelse, således at det måles pr. 100.000), eller den relative overdødelighed (altså i forhold til den forventede). Disse to mål fremgår af kolonne 4 og 5, og det fremgår af de to sidste kolonner (6 og 7), at 2020 var 51%-89% værre end 1988 og 88%-131% værre end 1993. Det seneste år på listen er 2012, og COVID-19-året har været ca. 2½ gange værre end dengang målt på overdødeligheden.
Nedenstående figur viser de 25 dødeligste år siden 1900. Bemærk at både 1918 og 1919 (markeret med grøn) er i top-5! Den spanske syge var virkelig en dræber (mere om den senere). 1900 var også et slemt år, men derefter ligger årene nogenlunde i forlængelse af hinanden. Bemærk at 2002 også kommer med på listen.
Underdødelighed i 2019 forstyrrer billedet for 2020
Som vi flere gange har skrevet om her på siden, så havde Sverige – pga. lav dødelighed i 2019 – mange sårbare ældre, da de gik ind i COVID-19-pandemien, hvilket gjorde dem ekstra udsatte. I nedenstående figur har jeg udpeget fire perioder, hvor høj dødelighed i et år blev efterfulgt af et år med lav dødelighed, og to perioder, hvor lav dødelighed i et år er blevet efterfulgt af høj dødelighed.
I ovenstående tabeller har jeg ikke håndteret dette ”problem”, men hvis man fratrækker underdødeligheden for 2019 i overdødeligheden for 2020, ender man selvfølgelig med en mindre overdødelighed (37 pr. 100.000), hvilket ville placere 2020 på 2.-pladsen i tabellen ovenfor (bemærk, at 1.-pladsen, 1988, var et år, hvor overdødeligheden kom før underdødeligheden, så her skal der ikke korrigeres på samme vis). Om det er rimeligt at lave den korrektion, vil jeg lade være op til jer at vurdere. Mit bud er, at vi vil se en relativt lav dødelighed i Sverige de næste som følge af den høje dødelighed i år.
Relationen til den spanske syge
I starten af pandemien blev COVID-19 ofte sammenlignet med den spanske syge i 1918 og influenza, alt imens man diskuterede, om den ene eller anden sammenligning var bedst. Der er i dag næppe tvivl om, at sammenligningen med influenza trods alt var langt mere reel, hvis man endelig skal sammenligne (og det bør man nok ikke gøre).
Ikke blot var overdødeligheden markant højere under den spanske syge. Tabte leveår pr. dødsfald var også væsentligt højere. I nedenstående figur har jeg illustreret dette. Figuren viser overdødelighed og tabte leveår pr. 100.000 og tager udgangspunkt i at den spanske syge i gennemsnit kostede 50 tabte leveår pr. dødsfald, fordi den i høj grad ramte unge og børn. For COVID-19 har jeg skønsmæssigt sat antal tabte leveår til 5.
Figuren viser meget klart, hvad det betyder for alvorligheden af en sygdom, hvilke aldersgrupper den rammer. Målt på døde pr. 100.000 er den spanske syge kun ca. syv gange så slem som COVID-19, men målt på antal tabte leveår pr. 100.000 er den ca. 70 gange værre. Havde den spanske syge spredt sig ud over en 70-årig periode, havde hver enkelt år altså været lige så slemt som COVID-19.
PS: Lidt om antal døde i december 2020
UPDATE 15. marts 2020: I dette blogindlæg estimerer jeg antallet af døde i december på baggrund af historiske dødsfald + registrerede COVID-19-døde. På baggrund af mit estimat kom jeg frem til 97.890 døde i 2020. Ifølge SCB døde der 98124. Det er en forskel på 234 dødsfald – eller 0,24%. Jeg har lagt det opdaterede tal ind i mine beregninger, og man kan ikke se det i figurerne.
Der er ikke endelige data for antallet af døde i Sverige i 2020 endnu (december mangler). Derfor har jeg i stedet til ovenstående estimeret det forventede antal døde i december 2020 på baggrund af de seneste 10 år og tillagt antallet af COVID-19-dødsfald i december (da der er tæt sammenhæng mellem COVID-19-døde og overdødelighed – særligt i Sverige), jf. nedenstående figur.
PPS: Lidt om forventede antal døde
Ofte anvender man gennemsnittet for antallet af døde de foregående fem år som et estimat for det forventede antal døde i et år. Denne metode har dog visse ulemper, da den ikke fanger trends i dødeligheden, og derfor skyder konsekvent over, hvis trenden er faldende (illustreret i nedenstående figur). I stedet har jeg estimeret det forventede antal døde i et år i hele perioden på baggrund af de fire år før og efter året, så den forventede dødelighed i 2012, er gennemsnittet af 2008-2011 og 2013-2016 (den grønne linje i figuren).
Den metode giver åbenlyst nogle problemer, når man nærmer sig slutningen af perioden. Så for årene 2017-2020 har jeg i stedet estimeret den forventede dødelighed på baggrund af en lineær regression over årene 2008-2018. Jeg antager altså, at den faldende trend ville være fortsat i 2020, hvis ikke Sverige var blevet ramt af corona. Ved at bruge perioden 2008-2018 (frem for 2009-2019) antager jeg samtidig, at underdødeligheden i 2019 var en ”outlier”, som man bør se bort fra ved forventningsdannelsen (bort set fra, at det selvfølgelig kan påvirke forventningen gennem antallet af sårbare ældre som beskrevet tidligere).
Spændende!
Jeg vil dog anholde to bemærkninger, som jeg synes giver et lidt mudret billede af krisen.
1) Overdødelighed som den afgørende faktor.
Nu er dette et indlæg om overdødelighed, og naturligvis er det interessant at se på overdødeligheden i 2020 og sammenligne den med tidligere kriser. Men man skal passe på med at fokusere for entydigt på overdødeligheden, når man diskuterer krisens alvor.
COVID-19 er blevet sammenlignet meget med den spanske syge, og ved siden af overdødeligheden dengang ligner COVID-19 jo det rene ingenting. Men man skal huske på, at man i dag har langt bedre muligheder for at behandle patienterne på vores sygehuse. Derfor har det afgørende i indsatsen mod Corona været at forhindre sundhedsvæsenet i at blive overbelastet.
Overdødeligheden er spredt udover 2-3 måneder, og i disse perioder har sundhedsvæsenet i mange lande været under pres. Sundhedsvæsenet er heldigvis fleksibelt nok til, at man har kunnet klar opgaven, men det har krævet meget af personalet og er formentlig også gået udover den øvrige behandling. I Portugal og UK har situationen med den nye variant presset sundhedsvæsenet til det alleryderste. Det er den situation, lande har villet undgå at stå i, og derfor de har lukket ned, når smitten er kommet ud af kontrol…. Det bringer mig til næste pointe.
2) Effekten af nedlukning.
Så vidt jeg kan se har I i jeres analyse ikke taget højde for (eller i meget ringe grad), hvornår lockdown er implementeret… Hvis man bare kigger på, hvilke lande government responde index og sammenligner med dødelighed undersøger man korrelationen men ikke kausaliteten. Går man landene igennem enkeltvis er det påfaldende, at smittekurven topper kort tid efter de hårdeste restriktioner er indført (ofte indført gradvist som i DK i december måned). Og kurven for dødelighed ca. en måned efter.
Det klareste eksempler er Australien, Taiwan og Thailand, der har kørt en nultolerance-politik overfor corona og slået hårdt ned ved den mindste smittespredning.
Jeg er enig i, at man kan opnå meget ved en frivillig indsats, det er vel nok det mest afgørende. Men lockdown har jo en meget stor effekt på adfærden. Folk hører efter, når statsministeren går på skærmen og siger, at Danmark lukker ned.
Kan det betale sig?
Hvad har Sverige fået ud af sin indsat økonomisk set? Ikke meget sammenlignet med Norge og DK. Selvom folk har mulighed for at tage på cafe og restaurant (i små grupper nu), har kunderne været få samenlignet med normalen… I Sverige har butikkerne åbent, men betyder også, at der ikke har været nær så store hjælpepakker som i DK. De har oplevet en stor stigning i konkurser. Det kan vi nok heller ikke undgå i DK, men de økonomiske fordele ved Sveriges strategi er ikke imponerende.
1) Enig.
2) Jeg er ikke stødt på solid evidens for, at timingen har haft afgørende effekt. Måske fordi borgerne ofte reagerer før politikerne, som Michael Bang Petersen fra Hope-projektet fortæller her: https://youtu.be/lsxmsKpbuxw?t=1075
Det var også tydeligt i foråret, at danskerne reagerede længe før der blev lukket ned. Håndsprit, afstand, albuehilsner osv. var udbredt mange steder.
Men jeg kan ikke 100% afvise, at der kan være en effekt (så godt har jeg ikke undersøgt det).
Ift. Sverige har de fået meget ud af indsatsen. Svenskerne har i langt højere grad levet et liv, hvor de selv har kunnet prioritere, hvordan de vil bringe smitten ned. Børnene er i langt højere grad blevet undervist. Man skal passe på med at sammenligne BNP direkte, da økonomierne er forskellige. Men BNP-tallene tager ikke højde for den mistede produktion i den offentlige sektor, før de revideres, og selv til den tid vil man ikke kunne skelne mellem værdien af online undervisning og face-to-face undervisning. Jeg ville derfor være meget, meget tilbageholdende med at hævde, at Sverige ikke har fået noget ud af det rent økonomisk…