”Uligheden i sundhed er stigende”. Det hævder Danmarks Radio i en ny realitybaseret TV-serie over fire afsnit. Men det passer ikke. Uligheden i sundhed – som traditionelt måles ved livslængder – er faldende. Det viser mine beregninger her. Ser man på, hvor gamle danskerne bliver, bliver forskellene mindre og mindre år for år.
Danmarks Radio refererede ikke dette resultat i seriens første afsnit, hvor påstanden om voksende ulighed derimod blev fremført gentagne gange. Men man inviterede mig dog i DR2 Deadline for at diskutere det sidste onsdag. Til diskussionen var også inviteret Henrik Brønnum-Hansen, som var medforfatter til en rapport fra AE-rådet til Sundhedsstyrelsen om ulighed i sundhed. Og som i en artikel forfattet sammen med FOAs formand, Dennis Kristensen, og AE-rådets Jes Vilhelmsen i Berlingske den 9.12.2015 flere gange hævder, at ”Al forskning i danskernes levealder har vist, at den sociale ulighed vokser” (se i øvrigt mit svar til artiklen her).
Debatten i DR2 Deadline blev desværre i høj grad præget af metodespørgsmål. Jeg tvivler på, at mange seere var klædt på til at følge med. De har sikkert opfattet det som noget nørdet. Studieværten brugte samtidig kræfterne på især at prøve at få DRs realityprogram af krogen.
Mine pointer i programmet var kort sagt tre:
- At danskernes middellevealder er stigende. Vi bliver ældre og ældre.
- At forskellene i livslængde er klart faldende.
- At AE-rådets analyse lider under nogle metodeproblemer, som ikke gør den særlig egnet til at sige meget om årsagsforklaringerne på forskelle i dødelighed.
Henrik Brønnum-Hansens pointer var – så vidt jeg hørte dem:
- At min analyse burde have brugt overlevelsestavler i stedet faktiske livslængder ved død.
- At man skal passe på med at sammenligne grupper med forskellig alderssammensætning.
- At min kritik af AE-rådets metode må skyldes, at jeg ikke har læst ham ordentligt.
Hovedargumentet imod min analyse var altså, at den bygger på faktiske levealdre og ikke på overlevelsestavler. Inden vi ser nærmere på argumentet, kan der imidlertid være grund til at slå én ting fast: Det ændrer ikke ved konklusionen. Også når man bruger overlevelsestavler, er uligheden faldende. Jeg har her beregnet GINI-koefficienten (for mænd) på grundlag af overlevelsestavler.
Som man kan se, er den klart faldende – ligesom for den faktiske levealder. Det understreger en anden pointe, nemlig at faldet i ulighed er ganske robust over for valg af metode og afgrænsninger. Her er i øvrigt tal for en række andre lande og langt tilbage i tid, også baseret på overlevelsestavler. Man ser samme mønster med faldende ulighed over tid, med kun Rusland som afvigende i nyere tid.
Hvilken metode bør man beregne GINI ud fra?
Men hvad er rigtigst at beregne GINI ud fra? Svaret er, at man kan regne på forskellige måder, og at de hver især illustrerer noget forskelligt. Der er grundlæggende tre måder:
- Beregn GINI for personer med samme fødselsår.
- Beregn GINI for personer med samme dødsår.
- Beregn GINI ud fra den gennemsnitlige dødelige for alle i et givent år.
Den første metode er måske enklest at fortolke. Vi begynder med en gruppe nyfødte og venter og ser, hvor gamle de bliver. Problemer er naturligvis, at det først kan gøres, når alle er døde. Vi kan altså ikke sige noget om årgange født efter begyndelsen af det tyvende århundrede. Problemet er også, at historiske dødeligheder vil komme til at veje tungt. Vi vil måle en del ulighed, som er fremkaldt f.eks. af dødfald under den spanske syge.
Den anden metode tager udgangspunkt i personer, som dør samme år. Her kan vi altså komme helt frem til nutiden. Metoden lægger vægten på sundhedstilstanden frem mod måleåret. Personer døde under den spanske syge er allerede døde og kommer ikke til at præge billedet. Vi vil dog ikke kunne fange de forhold omkring aktuel sundhedstilstand, som først sætter sig i dødeligheden ude i fremtiden. Men det vil altid være tilfældet, uanset hvordan vi bærer os ad. Metoden er – indrømmet – følsom overfor, at ikke alle fødselsårgange er lige store. Med voksende fødselstal vil unge komme til at veje lidt tungere end gamle. Men når vi ser på ændringerne i GINI over tid, er alle år præget af de unges overvægt.
Det bør måske bemærkes, at den traditionelle GINI-koefficient for indkomst og formue også er beregnet på baggrund af forskellig størrelse aldersgrupper og derfor er præget af samme fænomen. Der er ikke tale om noget nyt problem.
Den tredje metode tager udgangspunkt i, hvordan uligheden ville være, hvis alle generationer levede i slutåret*). GINI’en for året 1990 viser altså dødeligheden, som om alle nyfødte levede i 1990, alle teenagere levede i 1990, alle 40 årige leve i 1990…og så videre, indtil den ældste. En overlevelsestavle viser således, hvor mange af 100.000 nyfødte, der er tilbage efter ét år, to år og så videre, indtil alle er døde – men med udgangspunkt i samme års aldersbetingede overlevelsessandsynlighed. Der er tale om et hypotetisk regnestykke, fordi ingen lever hele livet i samme år. Det kan bestemt være interessant alligevel, ligesom det kan være interessant at se på GINI-koefficienten for hypotetiske livsindkomster. Men det kræver en del fortolkning at forstå. Det kommer til at afspejle sundhedstilstanden i opgørelsesåret, hvor faktiske menneskers levealder selvsagt er påvirket af sundhedstilstanden over livet. Og alligevel fanger den ikke ændringer i sundhedstilstanden i det enkelte år, når den ikke har nået at påvirke dødeligheden.
For de fleste lande uden adgang til de registerdata, vi har til rådighed i Danmark, er det rent praktisk ikke muligt at opgøre GINI på grundlag af andet end overlevelsestavler, altså efter den tredje metode.
Min første beregning af uligheden i levealder benytter den anden metode. Henrik Brønnum-Hansen talte for den tredje metode. De kan begge være af interesse. Og man kan ikke hævde, at den ene er rigtig, og den anden forkert. De har bare et lidt forskelligt perspektiv. Men bemærkelsesværdigt nok kommer de til samme konklusion: Nemlig at uligheden i levealder er faldende. Og det var faktisk præcis den påstand, debatten i Deadline var foranlediget af.
AE-rådets heterogenitetsproblemer
Men hvad med Henrik Brønnum-Hansens advarsel mod at sammenligne to grupper med uens alder. Den er jeg grundlæggende meget enig i. Desværre rammer den AE-rådets analyse som en boomerang. Rådets analyse er ikke en måling af den faktiske ulighed, men et forsøg på at forklare årsagerne til ulighed, og om de er blevet skærpet over tid.
Det er velkendt, at levealderen varierer med indkomsten. Det er der ikke diskussion om. AE-rådet hævder imidlertid, at den sociale ulighed er vokset. I rapporten til Sundhedsstyrelsen er den primære opdeling mellem faglærte og ufaglærte. Da middellevealderen vokser hurtigst for de faglærte, konkluderer den, at uligheden er vokset. Problemet er imidlertid, at man ikke får korrigeret for al anden heterogenitet end forskellen mellem uddannelse. Heller ikke selv om der bliver korrigeret for aldersforskelle via aldersbetinget dødelighed. Alene det faktum, at den samlede ulighed mellem alle individer som sagt falder, burde have fortalt forfatterne, at de manglede at gøre rede for andre forklarende variable. Det bliver ikke bedre af, at man også opdeler efter andre kriterier – f.eks. efter indkomsten opdelt i fire lige store grupper – og overalt finder mere ulighed.
Problemet med metoden er for det første, at man sammenligner grupper med forskellig sammensætning over tid. Man tager kun personer på 30 år eller mere med. Men den faldende dødelighed for de yngste – som reelt øger ligheden i sundhed – kommer dermed til at blive målt som stigende ulighed, fordi en række ”dårlige liv”, som tidligere døde, inden de fyldte 30 år, nu giver ulighed, når de f.eks. dør som 40-årige med lav uddannelse og lav indkomst. For det andet smider analysen indkomstvariation væk, når den sker inden for grupperne. Den eneste indkomstvariation, som indgår, er, om man tilhører den ene eller anden indkomstgruppe. For det tredje får man ikke sat de forklarende faktorer ind i en fælles multivariat model. Man slæber så at sige hele tiden rundt på ikke-håndteret heterogenitet. Endelig får analysen ikke afklaret kausalitetsretningen. I stedet for at f.eks. indkomstulighed driver ulighed i sundhed, forekommer det mig langt mere plausibelt, at ulighed i sundhed driver indkomstforskelle mere end før. Navnlig når man husker på pointen med, at de under 30-årige er smidt væk. I det hele taget forekommer det mig meget lidt plausibelt, at social ulighed i sig selv skulle være en væsentligt drivende kraft i ulighed i sundhed. Vi er med ganske få undtagelser – især narkomaner – ude over, at lav indkomst er årsag til underernæring eller sundhedsfarlige boligforhold. Måske dør der lidt ekstra med lave indkomster, fordi de har dårligere råd til trafiksikker transport, men i det store regnestykke må det være småting. Det tunge slid og arbejdsmiljøgifte er ved at være passé. Arbejdspladserne er mindre farlige. Og så fremdeles.
Ud over at årsagssammenhængen kan gå fra sundhed til indkomst, frem for den anden vej, er der også muligheden for en spuriøs sammenhæng: Nemlig at det er en tredje faktor, som driver både indkomst og sundhed. En god kandidat er, hvordan den enkelte vægter fremtiden i forhold til nutiden. En høj vægt på fremtiden kan tale for at vælge at uddanne sig og spare op, hvilket i gennemsnit vil resultere i højere indkomst. Det kan også tale for at vælge en sund livsstil. I begge tilfælde er der gevinster på langt sigt, men afsavn på kort sigt. Omvendt kan en høj vægt på nutiden tale for at foretage valg, som koster på det lange sigt – både med hensyn til indtægt og levealder.
*) Den anvendte overlevelsestavle er dog baseret på femårsperioder. Det vil sige, at dødeligheden måles, som om alle levede i et gennemsnitsår i femårsperioden.
HaH
